Анкета Пациента

Заполните анкету для получения альтернативного мнения врачей из Германии по Украинским ценам!

Отзывы наших пациентов.

Заполняется пациентом / опекуном несовершеннолетнего пациента
или лечащим врачом пациента

Личные данные:
Контактные данные:
Анамнез

1. Есть ли у Пациента жалобы, связанные с исследуемой областью?

При наличии жалоб, опишите их локализацию как можно более подробнее

2. Имелась ли травма в исследуемой области?

Если да, когда?

3. Известно ли Вам о наличии воспаления в исследуемой области?

4. Были ли ранее проведены операции в исследуемом регионе?

Если да, укажите дату и проведенную операцию

5. Есть ли в анамнезе Пациента онкологические заболевания?

Если да, укажите область поражения

6. Есть ли в анамнезе Пациента операции, связанные с онкологическим заболеванием?

Если да, укажите дату и проведенную операцию

7. Была ли ранее проведена диагностика исследуемого региона?

Если да, укажите дату и методику проведенной диагностики:

7. Укажите ранее сделанные заключения при проведении диагностики исследуемого региона

Прикрепить файл:

Нажимая на кнопку отправить Вы соглашаетесь на обработку ваших личных данных